Historia Clinica Oftalmológica (ejemplo )

 

HISTORIA CLÍNICA

 

Datos generales del paciente

 

Nombre: Edad:     Raza:

Sexo: Estado Civil:   Religión:

Ocupación: Lugar de Nacimiento: Residencia:

 

Perfil del paciente

Hábitos nocivos	Si	No
Café   Te   Alcohol   Cigarrillos

 

Personales patológicos	Si	No
Niñez / adolecencia:     Varicela    Sarampión   Paratoiditis Adultos Hipertensión arterial Diabetes ICC

 

Antecedentes familiares

Madre:  Padre:  Hermanos:

 

Antecedentes farmacológicos

Antecedentes quirúrgicos

MOLESTIA PRINCIPAL:            

ENFERMEDAD ACTUAL

EXPLORACION OFTALMOLÓGICA

Ojo Izquierdo

Anexos. -  

Cornea y cámara anterior. - aspecto normal

Conjuntiva. – aspecto normal

Cristalino. – transparente

Motilidad ocular.- conservada con eje horizontal, vertical, superior, inferior y diagonales.

 

Ojo Derecho:

 Anexos. - 

Cornea y cámara anterior.- transparente y regular

Conjuntiva.- aspecto normal.

Cristalino.- transparente 

Motilidad ocular.- conservada con eje horizontal, vertical, superior, inferior y diagonales.

Agudeza Visual:      

                                 O.D.                    O.I.

Reflejo pupilares: 

                                 O.D: - 

                                 O.I: - 

  Reflejo binocular de bruckner

                                  O.D 

                                  O.I                        

Oftalmoscopia directa

                                  O.D 

                                  O.I  

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS:

MANEJO TERAPÉUTICO